Dům u Agáty - U Agáty

V případě vážného zájmu o poskytnutí služeb v Domě u Agáty, prosíme vyplňte a odešlete formulář s žádostí o přijetí do péče.

Pokud si nevíte rady s vyplněním žádosti, neváhejte se na nás obrátit, rádi vám s vyplněním pomůžeme.

Žádost o přijetí do Domu U Agáty

Osobní údaje o klientovi

Jméno a příjmení klienta

Titul

Datum narození

Rodinný stav

Státní příslušnost

Zdravotní pojišťovna

Adresa trvalého bydliště

Telefon

E-mail

Důvod žádosti k přijetí klienta

Odkud klient přichází (typ a místo)

Druh sociální služby o kterou má klient zájem

Senior
Osoba se zdravotním postižením
Odlehčovací služba

O jaký typ ubytování má klient zájem

jednolůžkový pokoj s vlastním sociálním zařízením

dvoulůžkový pokoj s vlastním sociálním zařízením

třílůžkový pokoj s vlastním sociálním zařízením

Datum požadovaného přijetí

Datum ukončení pobytu (odlehčovací služby)

Osobní údaje o kontaktní osobě klienta

Jméno a příjmení kontaktní osoby

Vztah ke klientovi

Adresa trvalého bydliště

Telefon

E-mail

Informace o klientovi a jeho předpokládaný zájem o služby v Domě u Agáty

Aktuální informace o zdraví klienta

Dieta ANO NE

Pokud ano, jaká

Praktický lékař klienta (jméno, adresa, kontakt)

Pokud je klient v péči jiných odborných lékařů, prosíme o uvedení jakých

Zájem o služby pedikérky

ANO NEZvažuji

Zájem o služby kadeřnice

ANO NEZvažuji

Zájem o praní osob. prádla

ANO NEZvažuji

Míra soběstačnosti klienta

Oblékání

samostatně s dopomocínezvládá

Přijímání stravy

samostatně s dopomocínezvládá

Osobní hygiena

samostatně s dopomocínezvládá

Sprcha

ve stojev seděna lůžku

Toaleta

samostatně s dopomocínezvládá

Inkontinenční pomůcky

nepoužívá občastrvale

Smysly

Sluch

normální nedoslýcháneslyší

Zrak

normální zhoršené viděnínevidomý/á

Orientace

V přirozeném prostředí

plně se orientujis dopomocíneorientuji se

Časem

plně se orientujis dopomocíneorientuji se

Osobou

plně se orientujis dopomocíneorientuji se

Spánek

Klidný Narušený

Dominance

PravákLevák

Kouření

Kuřák Nekuřák

Běžné denní aktivity klienta (kdy vstává, odpočinek během dne, kdy chodí spát):

Rodinné vztahy (děti, vnoučata, sourozenci):

Zájmy (aktuální, i dřívější):

Poznámky o životě klienta / životopis (dle jeho uvážení):

Očekávání, potřeby a cíle pobytu v Domě u Agáty:

Souhlasím s tím, aby mě ve věci řízení žádosti o pobyt v zařízení Dům u Agáty zastupovala osoba mně blízká:

V Praze dne:

Podpis žadatele ....................................................

Vaše data uchováváme v bezpečí a spravujeme je dle nejvyšších standardů nařízení EU - GDPR. S tím, jak to děláme, se můžete seznámit v dokumentu „Informační memorandum klienti“ na našich stránkách www.uagaty.cz.

Vyjádření lékaře k přijetí do péče

Jméno a příjmení žadatele

Titul

Datum narození

Zdravotní pojišťovna

Adresa trvalého bydliště

Jméno praktického lékaře (kontakt)

Anamnéza (RA, OA, váha, výška, operace, úrazy, abúzus)
Diagnostický souhrn (lze nahradit lékařskou zprávou)

Chronická medikace, dávkování

Mobilita

Mobilní
Částečně mobilní
Zcela imobilní

Kontinence

Kontinentní
Inkontinentní

Používané inkontinenční pomůcky:

Datum poslední preskripce inkontinenčních pomůcek i savých podložek:

Stav kognitivních funkcí

Bez kognitivní poruchy
Lehký kognitivní deficit
Demence
Výsledek MMSE

Dekubity

Ne
Ano (popis)

Očkování (datum)

TAT
PNEUMO
Jiné

Zvláštní péče (PEG, dieta…)

Žadatel je v péči odborného lékaře/lékařů
(jméno, adresa, odbornost, telefon)

Datum:

Razítko a podpis lékaře: ....................................................

Žádost o přijetí do péče

Žádost o přijetí do Domu U Agáty

Vyjádření lékaře k přijetí do péče

Probíhá u nás

Kudy k nám